Le fardeau de la rage en Inde pourrait être moins lourd qu’on ne le pensait, mais son éradication dépend toujours de la maîtrise de l’infection chez les chiens

Une nouvelle analyse de la stratégie indienne de lutte contre la rage souligne que le pays a réalisé des progrès tangibles dans le cadre de son approche « One Health », tout en avertissant que des lacunes persistantes en matière de vaccination canine, d’accès aux soins post-exposition et de coordination entre les services de santé humaine et vétérinaire pourraient encore empêcher l’élimination de la maladie d’ici 2030. L’une des données les plus marquantes est une estimation révisée faisant état d’environ 5 726 décès humains dus à la rage chaque année, un chiffre bien inférieur aux près de 20 000 décès qui dominaient les estimations depuis deux décennies.

Cette étude examine le Plan d’action national pour l’élimination de la rage d’ici 2030 (NAPRE 2030) et les obstacles concrets qui subsistent entre la politique nationale et une lutte efficace sur le terrain.

Une révision majeure du fardeau de la rage en Inde

L’Inde a longtemps été considérée comme représentant environ un tiers de la mortalité mondiale due à la rage. Des estimations antérieures, fondées en grande partie sur des études menées au début des années 2000, faisaient état de près de 20 000 décès humains par an. Cette étude met en évidence une estimation actuelle bien inférieure. Une enquête nationale représentative menée en 2022–2023, s’appuyant sur des données communautaires et une modélisation par arbre de décision, a estimé à environ 5 726 le nombre de décès humains dus à la rage par an.

Les auteurs mettent toutefois en garde contre une interprétation simpliste de ces résultats comme une baisse de 70 %. Une partie de cette différence reflète probablement de réelles améliorations, notamment un accès plus large à la vaccination post-exposition et l’extension des programmes de vaccination canine, mais elle reflète également des différences majeures dans les méthodes épidémiologiques entre les études plus anciennes et les plus récentes. La rage reste donc un problème majeur de santé publique malgré cette révision à la baisse.

Les chiens restent le réservoir principal

Cette étude confirme un point fondamental : la rage humaine ne peut être éliminée par la seule prophylaxie post-exposition chez l’homme.

Les chiens sont responsables de plus de 99 % des expositions à la rage chez l’homme à l’échelle mondiale, et la population canine de l’Inde, qu’il s’agisse de chiens détenus ou errants, est estimée dans la littérature récente à environ 62 à 90 millions d’animaux. Le NAPRE 2030 place donc la vaccination massive des chiens au cœur de la stratégie d’élimination, avec pour objectif de maintenir une couverture vaccinale d’au moins 70 % au sein des populations canines.

Ce seuil reste difficile à atteindre de manière constante. Dans de nombreuses régions, le renouvellement rapide des populations de chiens errants signifie que l’immunité peut chuter en dessous des niveaux protecteurs en l’espace de quelques mois après une seule campagne de vaccination, à mesure que des chiots naissent et que des animaux non vaccinés s’installent dans la zone.

Les chiens errants ne constituent pas seulement un problème vétérinaire

L’un des aspects «One Health» les plus importants de cette étude réside dans l’accent mis sur l’environnement urbain. Les déchets organiques à ciel ouvert autour des marchés, des abattoirs et des zones résidentielles constituent une source de nourriture stable pouvant soutenir des densités élevées de chiens errants. La lutte contre la rage ne se limite donc pas à la vaccination et à la stérilisation : la gestion des déchets municipaux influence la taille et la persistance du réservoir canin.

Les programmes indiens « Capture-Stérilisation-Vaccination-Remise en liberté » (CNVR) et de contrôle des naissances animales se heurtent à des contraintes logistiques supplémentaires. Ils nécessitent des infrastructures chirurgicales, du personnel vétérinaire et des installations de soins postopératoires qui dépassent souvent les capacités financières des petites communes.

Les méthodes traditionnelles de capture ne permettent en outre de capturer que les chiens qui s’approchent. L’étude cite des travaux de terrain suggérant que 40 à 60 % de certaines populations de chiens errants pourraient rester difficiles à capturer, laissant ainsi un réservoir non vacciné potentiellement important.

Des vaccins pour l’homme existent, mais leur accès reste inégal

Le problème de l’Inde ne réside pas nécessairement dans la capacité nationale de production de vaccins. L’étude fait état d’une production annuelle de l’ordre de 81,7 millions de flacons de vaccin antirabique et de 17,7 millions de flacons d’immunoglobuline antirabique. Le goulot d’étranglement réside dans la distribution.

L’immunoglobuline antirabique, indispensable en cas d’exposition grave de catégorie III, ne serait disponible que dans environ 5,9 % des centres de soins de santé primaires, ce chiffre tombant à environ 1,8 % des centres urbains selon certaines évaluations nationales citées par les auteurs.

Le maintien de la chaîne du froid nécessaire (entre 2 et 8 °C) dans les zones reculées reste également difficile en raison d’un approvisionnement électrique peu fiable, de moyens de réfrigération limités et d’une distribution irrégulière.

La coordination « One Health » reste incomplète

Le NAPRE 2030 a été explicitement conçu pour remédier à la fragmentation entre la médecine humaine, les services vétérinaires, les municipalités et les autorités chargées de la faune sauvage. Sa structure repose sur trois piliers : l’accès universel à la prophylaxie post-exposition chez l’homme ; la vaccination durable des chiens et la gestion de leur population ; et la surveillance intégrée de la santé humaine et animale par le biais de comités « One Health » aux niveaux national, régional et de district.

La mise en œuvre reste toutefois inégale. L’étude indique que de nombreux comités « One Health » au niveau des districts ne sont toujours pas mis en place de manière cohérente et que l’échange électronique de données entre les systèmes de santé humaine et vétérinaire reste incomplet.

Cela a des implications opérationnelles : un patient présentant une morsure de chien peut constituer un signal épidémiologique précoce. Si cette information ne parvient pas rapidement aux autorités vétérinaires, les possibilités d’enquête, de traçage et de vaccination en anneau risquent d’être perdues.

De nouveaux outils pourraient changer la donne en matière de lutte contre la rage

Les auteurs identifient plusieurs technologies susceptibles de surmonter certaines des limites actuelles. La vaccination orale contre la rage pourrait atteindre les chiens errants qui ne peuvent pas être facilement capturés pour recevoir une injection. Les anticorps monoclonaux recombinants pourraient progressivement offrir une alternative à l’immunoglobuline antirabique dérivée du sérum. Les schémas de vaccination intradermique raccourcis recommandés par l’OMS peuvent réduire à la fois l’utilisation de vaccins et le nombre de consultations médicales nécessaires.

Les outils de surveillance numérique, la cartographie mobile et la surveillance spatiale pourraient également aider à identifier plus rapidement les foyers de morsures et les cas chez les animaux.

Cette étude aborde en outre les technologies émergentes de vaccins à ARNm et à ARN auto-amplificateur, ainsi que l’utilisation potentielle de drones pour la livraison «du dernier kilomètre» de produits biologiques dans les régions reculées, bien que celles-ci soient encore loin d’avoir atteint la maturité opérationnelle des méthodes conventionnelles de vaccination canine et de PEP.

Goa et le Sikkim démontrent que l’élimination est opérationnellement possible

Les programmes régionaux menés à Goa et au Sikkim sont mis en avant comme preuve que des approches coordonnées peuvent fonctionner dans le contexte indien. Leur expérience vient étayer un modèle combinant une vaccination massive et soutenue des chiens, une surveillance, un accès rapide à la PEP, la gestion de la population canine et la coopération entre les autorités de santé publique et vétérinaires. Le défi plus large consiste à étendre ces modèles à l’ensemble d’un pays présentant d’énormes disparités en termes de géographie, de capacités municipales, de populations canines et d’accès aux soins de santé.